Articulación temporo-mandibular

ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR

¿Qué es?

La articulación temporomandibular es una articulación sinovial tipo bicondílea, entre el hueso temporal y la mandíbula (maxilar inferior). Son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, funcionan simultáneamente y el movimiento de une repercute en el otro. Nos permite abrir la boca: para comer, bostezar, hablar siendo una articulación de gran importancia.

Estructura Articular

Las estructuras puramente articulares están compuestas por:

1- Hueso Temporal. Estructura articular superior
2- Cóndilo mandibular del hueso maxilar. Estructura articular inferior.
3- Disco Articular. Fibrocartílago. Estructura intermedia

En el hueso temporal (superior) encontramos la fosa glenoidea (la cavidad dónde se articula con el cóndilo).

La forma del cóndilo es convexa, por lo que se generará una incongruencia articular que será solucionada por la interposición de un disco articular bicóncavo, manteniendo así la congruencia de la articulación.

Musculatura

Para ejercer los movimientos, se requiere de una activación muscular:

Ligamentos

Los ligamentos refuerzan la cápsula articular y le dan estabilidad (mantienen la presión interna y la posición del disco), limitan la movilidad del cóndilo para que el movimiento se pueda realizar correctamente y con un rango de movimiento adecuado.

*El ligamento discomaleolar une el disco de la ATM con el hueso martillo del oído medio. En alteraciones puede dar sensación de plenitud del oído, dolor de oído, mareos o tinnitus.

Movilidad

La articulación temporomandibular tiene unos movimientos fisiológicos que toda persona debería poder realizar correctamente:

Apertura: movimiento combinado de rotación anterior y traslación condilar anterior bilateral. Durante los primeros 20-25mm de apertura bucal la ATM rota sobre su propio eje articulando con la eminencia articular. A partir de los 20-25 milímetros de apertura se inicia el proceso de traslación condilar entre la eminencia articular y el plano preglenoideo.
Cierre: movimiento de traslación y rotación condilar posterior bilateral.
Protrusión: movimiento bilateral de traslación condilar directa(sin fase de rotación).
Retrusión: movimiento bilateral de traslación condilar posterior directa (sin fase de rotación).
Diducción (lateralidad): la mandíbula se dirige hacia el lateral. La articulación realiza un movimiento de traslación condilar anterior contralateral al movimiento y retrusión condilar homolateral al movimiento.

Alteración de movimiento

En trastornos de la ATM los patrones de movimiento alterados durante la apertura bucal pueden ser los siguientes:

Limitación del movimiento

A continuación hay los rangos de movilidad fisiológicos, si es superior existe una hipermovilidad, si es inferior rigidez o hipomovilidad:

Apertura: 40-50mm
Protusiones: 8-12mm
Diducciones: 9-13mm

PATOLOGÍA ARTICULAR

Del disco articular

Desviación de forma/ desplazamiento funcional del disco

El espasmo del músculo pterigoideo lateral superior favorece la tracción anterior del disco mandibular. El disco se adelanta articulando la zona discal posterior entre el cóndilo y la fosa glenoidea del temporal. No se suele presentar dolor, pero si hay ruido del disco: click.

Desviación de forma	No dolor
	No inflamación
	No pérdida de la función ni alteración de la cinemática
	Si click articular (recaptable)

Luxación discal con recaptación/reducción
Debido a un proceso de hipermovilidad y laxitud articular se pierde la tensión en las estructuras que lo mantienen (ligamento y zona bilaminar inferior), además el espasmo de un músculo (el pterigoideo lateral superior) favorece la tracción anterior del disco.

Cuando se cierra la boca, el disco articular se desplaza anterior a la cabeza del cóndilo; cuando la boca se abre, el disco se reposiciona en la cabeza del cóndilo de manera similar a lo normal. Este movimiento dentro y fuera del disco explica el sonido de clic, chasquido o estallido. Este sonido no aparece con cada movimiento de la mandíbula sino con cierta frecuencia. Se espera un rango de movimiento normal ya que el disco articular se coloca durante la traslación condilar.

Luxación discal con recaptación/ reducción	Dolor previo al chasquido por irritación de la zona bilaminar superior a nivel insercional
	Inflamación retrodiscal y capsular
	No pérdida de la función
	Alteración de la cinemática mandibular (desviación lado afecto)
	Si click articular

Cuando no somos capaces de estabilizar el disco y se mantiene la laxitud de los tejidos que lo mantienen en su lugar el disco va avanzando progresivamente alejándose del cóndilo hasta que llega un punto que está tan adelantado que ya no vuelve donde estaba. Los pacientes presentan dificultad para la apertura máxima. La apertura mandibular suele ser inferior: 25-30mm y hay una deflexión hacia la articulación involucrada. Se asocia con dolor.

Luxación discal sin recaptación/ reducción	Dolor inflamatorio en primeros estadios y degenerativo crónico en finales. Se acentúa con la apertura forzada.
	Inflamación retrodiscal y capsular (dolor a la palpación articular y sinovial)
	Limitación en la apertura bucal (35 mm o inferior), con historia de instauración súbita. Normalmente por la mañana cuando se levanta de dormir (bruxismo) o después de comer (acción de tracción continuada del pterigoideo lateral superior). Diducción limitada contralateralmente.
	Alteración de la cinemática mandibular (deflexión lado afecto)
	No click articular (historia de un click que cesó)

Adherencia discal

Las adherencias son el resultado de la formación de un tejido conectivo fibroso o pérdida de lubricación entre las estructuras. La adhesión puede ocurrir entre el cóndilo y el disco o entre el disco y la fosa del temporal. Suelen suceder cuando una articulación produce una carga estática persistente (bruxismo) durante un periodo de tiempo prolongado, la lubricación puede agotarse produciendo una adherencia.

Se caracteriza por restricción en la traslación normal del movimiento condilar sin dolor. En situaciones crónicas, el paciente siente una incapacidad para volver a cerrar los dientes durante el cierre.

Adherencia discal	Limitación brusca, severa y persistente de la apertura bucal
	Tope final duro
	Limitación en apertura (entre 10-30 mm) y diducción contralateral restringida
	Si alteración de la cinemática mandibular (deflexión lado afecto)
	No click articular (aunque puede haber existido)

Del cóndilo mandibular

Hipermovilidad

La hipermovilidad articular es un exceso de movimiento articular que vuelve la articulación más débil y vulnerable. La articulación sufre una hiper traslación fuera de los límites articulares y anatómicos normales. A pesar de todo esta situación no implica que el disco esté luxado, se da con el disco en su sitio. Aún así, la luxación discal siempre irá precedida por una hipermovilidad articular ya que ésta facilita la pérdida de presión intraarticular. La hipermovilidad está causada por diferentes factores:

– Resultado de trastorno hereditario vinculado al colágeno y el tejido conectivo
– Alteraciones Hormonales (embarazo y hiperestrogenismo)
– Posterior a traumatismos

Subluxación Articular

Es una condición no patológica, un fenómeno clínico repetible caracterizado por un movimiento repentino hacia adelante del cóndilo más allá de la eminencia articular del temporal durante las etapas finales de la apertura de la boca. El examinador puede presenciarlo pidiéndole al paciente que abra completamente, creando un pequeño vacío o depresión detrás del cóndilo.

Subluxación articular	Dificultad para cerrar la boca pero se consigue tras maniobras de movilización autónoma de la mandíbula
	Dolor en el momento de la subluxación con leve dolor residual tras el episodio.
	Evidencia radiográfica de la posición del cóndilo avanzada en relación a la eminencia articular.
	Alteración de la cinemática articular: deflexión hacia lado contralateral previo a la recolocación autónoma de la mandíbula

Luxación Articular

Una dislocación ocurre cuando el cóndilo se mueve hacia delante de la eminencia articular durante la fase final de apertura de la boca y no puede fácilmente volver a la posición normal. Son debidas a la hipermovilidad de la ATM, provocando que la articulación quede en una posición abierta durante la apertura de la boca. Puede ser aguda o crónica (prolongada o recurrente), bilateral o unilateral. El paciente encontrará dificultad para cerrar la boca y dolor. El desplazamiento se acompaña de un ruido de golpe sordo.

Luxación Articular	Imposibilidad de cerrar la boca sin una maniobra manipulativa específica por parte del personal médico.
	Dolor en el momento de la dislocación con leve dolor residual tras el episodio.
	Evidencia radiográfica de la posición condilar avanzada en relación con la eminencia articular.
	Hay alteración de la cinemática mandibular (deflexión hacia el lado contralateral si es unilateral)
	Puede acompañarse de luxación anterior del disco o una luxación posterior discal.

Patología inflamatoria: Sinovitis/Capsulitis/ retrodiscitis

Un traumatismo puede causar inflamación de la membrana sinovial (sinovitis), de la cápsula articular (capsulitis) o de la parte posterior del disco (retrodiscitis). Se presenta como dolor continuo, sensibilidad a la palpación y movimiento limitado de la mandíbula.

Sinovitis/Capsulitis/ retrodiscitis	Suele haber dolor
	No tiene porqué aparecer ruido articular aunque puede ir acompañado de un Click
	Alteración de la cinemática: desviación o deflexión dependiendo de la afectación primaria articular
	Movilidad limitada por dolor o procesos articulares primarios

Artrosis

Se produce debido a un proceso de sobrecarga articular. Las fuerzas aumentadas ablandan las superficies articulares y reabsorben la superficie subarticular. La carga progresiva provocará pérdida de tejido subcondral y erosión ósea. Se caracteriza por dolor en las articulaciones que aumenta con el movimiento. También se asocia en fases avanzadas con dislocación y perforación del disco. Se pueden presentar crepitaciones durante el movimiento mandibular.

DOLOR MUSCULAR

Los síntomas más comunes observados incluyen dolor en los músculos masticatorios al tragar, hablar y masticar. El dolor aumenta con la palpación o con la manipulación de los músculos. Se asocia con movimientos mandibulares restringidos.

La función muscular normal se puede alterar por factores locales o sistémicos:

Locales: son las alteraciones que modifican intensamente los estímulos sensitivos o de propiocepción en las estructuras masticatorias:

Fractura de un diente
Traumatismo de estructuras locales, como la lesión tisular causada por una inyección. dental.
Masticación de alimentos excesivamente duros o durante un tiempo prolongado (p. ej., mascar chicle).
Una apertura excesiva de la boca puede dar lugar a una distensión en los ligamentos y/o los músculos que sostienen la articulación. Esto puede producirse como consecuencia de una intervención dental prolongada.

Sistémicos:

Uno de los factores que se detecta con más frecuencia es el estrés emocional.
Enfermedades agudas o las infecciones víricas.
Resistencia inmunológica y el equilibrio del sistema autónomo del paciente.

Tratamiento

El tratamiento conservador reduce los síntomas en 50% a 90% de los pacientes y debe adoptarse primero. Se recomienda un abordaje no quirúrgico para el manejo inicial. Esto incluye educación, fisioterapia, uso de una férula de mordida y tratamiento farmacológico. La intervención quirúrgica, incluida la artrocentesis o la artroscopia de la ATM, está indicada en un número limitado de pacientes.

Fisioterapia

La fisioterapia se usa comúnmente para controlar los trastornos mandibulares y tiene como objetivo restaurar la función mandibular normal aliviando el dolor neuromusculoesquelético, reduciendo la inflamación y promoviendo la curación en los tejidos. Durante muchos años se han utilizado diversas formas de fisioterapia, las más usadas son:

Educación sanitaria
Terapia manual
Masoterapia
Punción seca
Ejercicios mandibulares de movilidad y de resistencia
Estiramiento
Ultrasonido y terapia láser
Termoterapia

La terapia multimodal combinando terapia manual, ejercicio terapéutico y educación del paciente en su afectación parece ser el tratamiento de elección conjuntamente con la punción seca.

¿Tienes alguno de estos síntomas?

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos de primera línea son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Las benzodiazepinas (relajantes musculares) se pueden prescribir para casos de espasmos musculares masticatorios recurrentes y bruxismo cuando las técnicas de relajación han fallado.

Estrategias invasivas

Estas intervenciones se recomiendan una vez que las terapias conservadoras han fallado o en exacerbaciones agudas graves.

Los corticoesteroides intraarticulares están indicados en el tratamiento agudo de la artrosis de la ATM, pero las dosis múltiples pueden provocar destrucción del cartílago articular.
Ácido hialurónico: Sólo hay evidencia limitada con respecto a la eficacia de las inyecciones de ácido hialurónico en el tratamiento de las exacerbaciones agudas.
Las inyecciones de toxina botulínica se usan para tratar los puntos gatillo dolorosos y el bruxismo crónico, pero la evidencia no es consistente.

Bibliografía

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