TROCANTERITIS
Es una causa común de dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera, con una incidencia anual de hasta 1,8 por 1000 adultos en el entorno de atención primaria.
¿Qué es?
El síndrome de dolor del trocánter mayor (o trocanteritis) es una afección degenerativa que afecta los tendones de los glúteos y a la bursa. La fricción repetitiva entre el trocánter mayor y la banda iliotibial provoca microtraumatismos del tendón glúteo en el lugar donde se insertan en el trocánter mayor.
El trocánter es una prominencia ósea localizada en la parte lateral del fémur. Por delante transcurre la banda iliotibial y en él se insertan los tendones glúteos. Hay aproximadamente 20 bursas en el área trocantérea, la más grande es la bursa subglútea máxima, que a menudo, se describe como la «bursa trocantérea«. Se encuentra lateral al trocánter mayor entre el glúteo medio y el glúteo mayor.
Síntomas
El principal síntoma es dolor en la cara lateral del muslo que se exacerba al estar sentados por mucho tiempo, subir escaleras, realizar actividades físicas de alto impacto o acostarse sobre el área afectada.
Prevalencia
Afecta entre 1,8 y 5,6 pacientes cada 1.000 por año, más frecuente en mujeres de entre los 40 y 60 años y posiblemente está relacionado con la biomecánica pélvica.
Causas
La etiología de esta enfermedad ha sido estudiada como multifactorial con componentes tanto intrínsecos como extrínsecos:
- Predisposición anatómica (caderas anchas, ángulo del cuello femoral más pequeño, aumento de la anteversión acetabular)
- Actividad repetitiva
- Sobrecarga mecánica
- Respuesta celular alterada/cicatrización fallida
- Errores de entrenamiento: entrenamiento de alta intensidad, alto kilometraje
- Estilo de vida sedentario
- Aumento de la adiposidad (índice de grasa corporal elevado)
- Escoliosis (alteración curvas de la columna vertebral)
- Dismetría en la longitud de las piernas
En los últimos años, la evidencia científica apunta que existen deficiencias características de esta población como: déficits en la fuerza de la musculatura abductora de la cadera y alteraciones del control motor en el apoyo monopodal (con una sola pierna) y durante la marcha.
Mecanismo de lesión
Según la revisión de 2023 de Disantis A. et al, los factores asociados con el desarrollo incluyen debilidad de la musculatura abductora de la cadera, pérdida del control pélvico en el plano frontal y tirantez y engrosamiento de la banda iliotibial a medida que aumentan las fuerzas de compresión a través de las bursas y los tendones del glúteo medio y menor.
La fricción repetitiva entre el trocánter mayor y la banda iliotibial provoca microtraumatismos en el trocánter mayor a nivel de la inserción con los tendones glúteos. La fricción provoca inflamación local, degeneración de los tendones y aumento de la tensión en la banda iliotibial. Se cree que la tendinopatía glútea crónica surge de la desorganización de los haces de colágeno, la hipercelularidad, el aumento de la síntesis de proteoglicanos y la neovascularización.
Los estudios han demostrado que hay una reducción en el colágeno tipo 1 y una mayor producción de colágeno tipo 3 en los tendones de los glúteos. Esta combinación de colágeno conduce a enlaces cruzados deficientes de las fibras con el consiguiente deterioro de la resistencia mecánica de los tendones.
Pronóstico
El síndrome del trocánter mayor puede tardar de 2 a 3 meses (o más) en resolverse con un tratamiento conservador. El 60-90% de los pacientes responden positivamente a las intervenciones conservadoras.
Tratamiento
El enfoque inicial para tratar el síndrome de dolor del trocánter mayor incluye una gama de intervenciones conservadoras como, modificación de la actividad, fisioterapia, reducción de peso, inyección local de corticosteroides, inyección de plasma rico en plaquetas (PRP), terapia de ondas de choque (OC), y medicamentos analgésicos y antiinflamatorios (AINEs). La mayoría de los casos se resuelven con medidas conservadoras, con tasas de éxito superiores al 90%.
Modificación de la actividad: La educación incluye recomendaciones para minimizar las posiciones que aumentan la carga y la compresión en el trocánter.
Fisioterapia: después de una buena exploración, el plan de fisioterapia estará enfocado en mejorar la debilidad de abductores de cadera, la pérdida de control pélvico en el plano frontal y la rigidez de la banda iliotibial. También se podrán utilizar dispositivos antiálgicos para controlar el dolor. El protocolo será específico en cada caso y estará pautado por el/la fisioterapeuta.
Otras intervenciones
Ondas de choque: En la revisión de Reid D, se ha sugerido que la terapia de ondas de choque es eficaz para la trocanteritis. El mecanismo de cómo las ondas de choque tienen un efecto sobre el síndrome del trocánter mayor no está claro, pero se considera que estimula la cicatrización, posiblemente al estimular la actividad celular y aumentar el flujo sanguíneo. Los regímenes de tratamiento de ondas de choque varían según la densidad de energía, la frecuencia de las ondas de choque y el número de sesiones. La evidencia disponible es limitada y la calidad metodológica moderada. Pero en general, consideran que la terapia de ondas de choque de baja energía es un tratamiento eficaz para la trocanteritis crónica y la mejoría se mantiene a los 12 meses. Inconvenientes: es un tratamiento privado de coste elevado.
Inyección local de esteroides: Ha demostrado buenos resultados para reducir el dolor y mejorar la función a corto plazo. Se ha de tener en cuenta que el uso prolongado de esteroides puede resultar en una posible degeneración y ruptura del tendón. Además, los estudios han demostrado efectos inhibidores de la reparación del tendón y la cicatrización retardada de la vaina del tendón.
Inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) Para las tendinopatías de los tendones glúteo medio o glúteo mínimo, se puede recomendar el uso de PRP, siendo una técnica mínimamente invasiva que se utiliza para promover la curación de tejidos a través de una alta dosis de factores de crecimiento derivados de plaquetas. Estos factores de crecimiento ayudan a activar la cascada de curación y revertir el proceso degenerativo.
Intervención quirúrgica: Aquellos pacientes con dolor prolongado y disfunción a pesar de las intervenciones conservadoras adecuadas pueden requerir una intervención quirúrgica. Las más utilizadas son: bursectomía, técnicas de alargamiento de la banda iliotibial, osteotomía de reducción trocantérica o reparación del tendón glúteo.
Según el estudio de French HP et al, que analizaba la eficacia de distintos tratamientos en el síndrome del trocánter mayor la educación, incluyendo el manejo de la carga y las intervenciones de ejercicio (comúnmente fortalecimiento y ejercicio de control neuromuscular) son los tratamientos con más evidencia.
Bibliografía
- Pumarejo Gomez L, Childress JM. Greater Trochanteric Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
- French HP, Woodley SJ, Fearon A, O’Connor L, Grimaldi A. Physiotherapy management of greater trochanteric pain syndrome (GTPS): an international survey of current physiotherapy practice. Physiotherapy. 2020; 109:111-120
- Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. J Orthop. 2016 Jan 22;13(1):15-28.
- Disantis A, J Andrade A, Baillou A, Bonin N, Byrd T, Campbell A, et al. The 2022 International Society for Hip Preservation (ISHA) physiotherapy agreement on assessment and treatment of greater trochanteric pain syndrome (GTPS): an international consensus statement, Journal of Hip Preservation Surgery, 2023, 00, 1-9.
- Pianka MA, Serino J, DeFroda SF, Bodendorfer BM. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE Open Med. 2021 Jun 3;9:20503121211022582